学生姓名：____，性别：____，出生日期：____，现在我校____年级____班就读，学号：____，监护人(户主)姓名：____，户籍所在地详细地址：____________，户口所属____市____区____镇(街道)____村(社区)。
特此证明!
取证经办人签字：________
(学校签章)____________
____年____月____日