(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：家庭年收入约x元
二、主要收入来源：(填写)
三、目前家庭主要困难：(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区民政部门
20xx年x月x日