尊敬的___老师：
您好!
我是______班______，住______楼_______宿舍家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
此致
敬礼!
请假人：____
__年__月__日
家长确认签字：____________
辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。